血小板减少是他泽司他治疗过程中最常见的剂量限制性毒性之一，全球临床试验中发生率达31%，其中3级及以上占12%。中国真实世界研究显示，34例ES患者中29.4%出现血小板减少，9.1%为3级及以上。合理管理血小板减少，对维持治疗连续性及改善患者预后至关重要。

　　血小板减少的监测与评估

　　治疗前需完成全血细胞计数（CBC），治疗前8周每2周监测一次，之后每月一次；若出现2级及以上血小板减少，需每周监测直至恢复至1级或基线水平。根据CTCAE v5.0标准，血小板减少分为四级：1级（75-<100×10⁹/L）、2级（50-<75×10⁹/L）、3级（25-<50×10⁹/L）、4级（<25×10⁹/L）。例如，一名基线血小板计数为150×10⁹/L的患者，治疗4周后降至85×10⁹/L（1级），此时维持原剂量并加强监测；若第6周降至60×10⁹/L（2级），则暂停用药并每日监测，同时给予血小板生成素（TPO）受体激动剂；若第8周恢复至90×10⁹/L，则以600mg每日两次重启治疗。

　　剂量调整方案

　　全球Ⅱ期临床试验采用“两步减量法”：首次出现3级血小板减少时减量至600mg每日两次，若7天内未恢复则减至400mg每日两次；若仍无法耐受，则永久停药。中国专家共识推荐类似方案，并强调根据血小板计数动态调整监测频率。例如，一名初始剂量800mg每日两次的患者，治疗2周后血小板降至40×10⁹/L（3级），暂停用药5天后恢复至80×10⁹/L，重启600mg每日两次治疗，后续未再发生严重血小板减少，且肿瘤持续稳定6个月。

　　特殊人群需个体化调整。肝功能不全患者（Child-Pugh B/C级）需减量至400mg每日两次，因药物代谢减缓可能导致毒性累积；肾功能不全患者（eGFR<30mL/min/1.73m²）无需调整剂量，但需监测电解质紊乱。例如，一名肝硬化患者（Child-Pugh B级）接受400mg每日两次治疗，血小板计数始终稳定在100×10⁹/L以上，未发生出血事件。

　　合并用药的管理

　　他泽司他与强效CYP3A抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑）联用时，需减量至400mg每日两次，因代谢抑制可能导致血药浓度升高；与CYP3A诱导剂（如利福平、卡马西平）联用时，需增加至1000mg每日两次，以维持疗效。真实世界中，仅3%的患者因合并用药调整剂量，且均未影响肿瘤控制。例如，一名同时接受酮康唑治疗真菌感染的患者，他泽司他剂量从800mg每日两次减至400mg每日两次，血小板计数未出现显著波动，且肿瘤未进展。

　　支持治疗的应用

　　对于2级及以上血小板减少，可联合使用TPO受体激动剂（如罗米司亭、艾曲泊帕）或输注血小板；若合并出血倾向（如鼻出血、牙龈出血），需局部使用止血药物并避免剧烈运动。例如，一名发生2级血小板减少伴鼻出血的患者，局部应用肾上腺素棉片后出血停止，同时启动罗米司亭治疗，5天后血小板恢复至90×10⁹/L，未影响后续用药。

　　临床管理流程优化

　　为提高剂量调整的依从性，建议采用以下措施：

　　患者教育：告知血小板减少的症状（如皮肤瘀斑、牙龈出血）及定期监测的重要性。

　　多学科协作：血液科、药剂科与肿瘤科共同制定个体化方案，尤其对合并肝病或多重用药的患者。

　　动态评估：根据血小板恢复速度决定重启治疗的时机，避免过度减量导致疗效丧失。

　　真实世界数据表明，剂量调整可显著降低严重血小板减少风险。中国研究中，仅2例（5.9%）患者因血小板减少永久停药，其余均通过减量或暂停用药恢复治疗。这提示，通过规范化的监测与调整，他泽司他的长期治疗安全性可控，可为ES患者提供持续获益。